La discrimination raciale et la santé mentale: les communautés racialisées et autochtones

Publication : Décembre 2004

par Kwasi Kafele

Kwasi Kafele est présentement directeur de la diversité corporative au Centre de toxicomanie et de santé mentale, à Toronto. Au cours des 25 dernières années, il a été bénévole et a travaillé dans le secteur de la justice sociale, des droits de la personne et de l’égalité dans différentes communautés de Toronto. Il a été formateur, chercheur et organisateur communautaire. Il détient une maîtrise en études environnementales de l’Université York, ainsi qu’un certificat en leadership pour le cadre de direction de l’École de gestion Joseph L. Rotman de l’Université de Toronto.

Résumé analytique

Dans cet article, Kwasi Kafele indique que de nombreuses inégalités sociales et économiques ont des effets négatifs sur la santé mentale des membres des groupes racialisés et des communautés autochtones. En outre, il examine comment le racisme influe sur la santé mentale et entrave sérieusement la disponibilité des services de santé mentale appropriés pour ces populations.

Beaucoup d’études confirment qu’un des résultats cumulatifs des inégalités sociales, de la discrimination raciale systémique, du sexisme, de la pauvreté et de la marginalisation des Autochtones et des membres des groupes racialisés, incluant les immigrants et les réfugiés, est l’effet débilitant sur la santé mentale des membres de ces communautés, y compris l’effet multidimensionnel des intersections de la pauvreté, de la race, du sexe et de l’orientation sexuelle (Across Boundaries: 1997; Surgeon General’s Report: 1999; Report of the Canadian Task Force, 1988; Rapport sur la Commission royale sur les peuples autochtones: 1999; Krieger: 199l).

La pauvreté et les conditions qui lui sont associées tels que le chômage, le sous-emploi, les emplois mal rémunérés, le manque d’instruction et l’itinérance, sont plus répandues, croissantes et persistantes au Canada, quand elles sont reliées à la race (Galabuzi: 2001). Des facteurs socioéconomiques, comme des taux élevés de pauvreté, de faibles niveaux d’instruction, des possibilités d’emploi limitées, des logements inhabitables, de même que des lacunes dans la qualité de l’eau et l’hygiène, ont aussi des répercussions sur un nombre anormalement élevé d’Autochtones.

Selon de nombreuses études (Across Boundaries: 1997, Surgeon General’s Report: 1999; Cummings: 1993, Fernando: 1991), certaines des préoccupations de santé mentale au sein des groupes racialisés et des communautés autochtones incluent celles-ci:

• Des niveaux élevés d’anxiété, de stress et de maladies causées par le stress, comme l’hypertension artérielle, les maladies coronariennes et des troubles neurologiques.
• Des risques plus élevés de dépression et de suicide.
• Des états de détresse, le désespoir, la peur, la méfiance, l’aliénation et la perte de contrôle.
• La perte de l’estime de soi, des risques plus élevés de toxicomanie et de violence.

Par ailleurs, les Autochtones ont de nombreux problèmes de santé mentale qui ont été bien documentés (Rapport de la Commission royale sur les peuples autochtones, 1999; Kirmayer et al, 1994). Des taux extrêmement élevés de suicide, d’abus d’alcool et d’autres drogues, de violence et de démoralisation ont des liens avec l’histoire des déplacements territoriaux, l’oppression, la marginalisation, les bouleversements sociaux et culturels qui définissent considérablement la réalité autochtone (Richardson, 1991; Rapport de la Commission royale sur les peuples autochtones, 1999). Certaines études portant sur des Autochtones qui s’étaient suicidés ont indiqué qu’il y avait présence d’alcool dans le sang de 90 % de ces personnes. Des dommages au cerveau ou des psychoses paranoïdes résultant de l’utilisation chronique de solvants ont été rapportés comme étant des facteurs importants de suicide chez les jeunes (Rapport de la Commission royale sur les peuples autochtones, 1999).

Des écarts dans les services

La culture, qu’on définit largement comme étant un ensemble de visions du monde, de systèmes de croyances, de valeurs et de comportements, influence divers aspects de la maladie mentale et de la santé mentale. Elle a des effets sur la manière dont des personnes cherchent de l’aide et communiquent, la manifestation de certains symptômes, les mécanismes d’adaptation, ainsi que sur les rôles du soutien familial et du soutien communautaire. Cependant, un historique de discrimination raciale, d’exclusion sociale et de pauvreté peut se combiner à une peur et une méfiance pour décourager des membres de groupes racialisés et de communautés autochtones d’avoir accès à des services et d’obtenir des soins culturellement appropriés.

Bien que des membres de groupes racialisés et de communautés autochtones aient des besoins et des problèmes de santé mentale extrêmement graves et qu’ils requièrent une attention particulière, peu de services psychiatriques portent spécifiquement sur la recherche, les soins cliniques, les programmes, les changements organisationnels, la promotion de la santé et la collaboration communautaire pour indiquer un savoir-faire culturel, une compréhension ou une sensibilisation de manière systémique.^[1]

Dans un système psychiatrique qui est encore eurocentrique^[2] en ce qui concerne les valeurs, la vision du monde et la pratique, il existe des défis systémiques à relever à chaque étape de l’interaction mettant en présence des individus issus de groupes racialisés ou de communautés autochtones.

De récentes conférences sur la santé mentale et des communautés racialisées (Kafele: 2003; Hong Fook: 2000), de même qu’une importante étude communautaire (Building Bridges, Breaking Barriers: 2003), ont présenté en détail des préoccupations en ce qui concerne le manque d’accès, l’accès peu culturellement approprié, les services et le manque d’engagements pris pour effecteur des changements organisationnels significatifs en cette matière.

La majorité des membres de ces communautés ne connaissent pas les principaux services de santé mentale. Peu de programmes fournissent un soutien clinique culturellement approprié qui reflète les besoins et les problèmes particuliers des différentes communautés.

On trouve également peu de membres de groupes racialisés dans des postes de direction ou de décision qui peuvent avoir une incidence sur les changements organisationnels majeurs requis pour mieux adapter le système aux diverses cultures. Un rapport du Centre de toxicomanie et de santé mentale, publié en 2000^[3], a identifié le racisme (à l’égard des employés et des patients) comme étant un des défis les plus importants qui se posent au centre.

Des preuves empiriques recueillies en Ontario indiquent que des hommes immigrants pauvres appartenant à des groupes racialisés représentent un nombre anormalement élevé de patients dans notre système judiciaire psychiatrique. Selon Across Boundaries (1996a), le fait de ne pas diagnostiquer et traiter efficacement des membres de groupes racialisés et de communautés autochtones augmente les coûts des services de santé en raison de visites répétées à des centres de santé et d’hospitalisations non nécessaires. Des coûts, reliés à une absence de motivation, une baisse de productivité, un roulement du personnel, des périodes de non-activités et des relations publiques inadéquates, peuvent aussi augmenter. Tout cet argent ne peut pas être orienté vers la prestation de services directs.

Des obstacles systémiques à des services équitables

Problèmes institutionnels:

Souvent, les institutions psychiatriques ne reconnaissent pas pleinement le racisme comme un problème systémique dans la culture organisationnelle, les ressources humaines, les services cliniques, la recherche et les partenariats communautaires. Cette non-reconnaissance fait partie d’un problème plus large, soit le manque de stratégies, de ressources et de plans cohérents et complets pour aborder les questions d’accès et d’égalité sur la base d’un engagement sérieux. Ce problème se reflète dans une culture de rejet et d’évitement. Par exemple, les plaintes de racisme alléguées par des employés issus de groupes racialisés contre des patients de race blanche sont souvent considérées de manière anecdotique comme des problèmes persistants, mais elles sont largement négligées. Aussi, les effectifs aux plus hauts niveaux de la prise de décisions ne sont habituellement pas représentatifs de la grande diversité des communautés.

Accès:

Selon l’étude Building Bridges, Breaking Barriers (2003), de nombreux problèmes influent sur l’accès équitable aux services de santé mentale pour les membres de groupes racialisés, dont ceux-ci:

• Des information disponibles seulement en anglais et en français.
• Peu d’initiatives d’approche culturellement appropriées ou de promotion de services auprès des communautés racialisées ou autochtones.
• Peu de relations d’aiguillage avec des organismes communautaires.
• Des emplacements problématiques.
• Un manque de sensibilisation à l’égard des besoins et des problèmes communautaires dans les principales institutions.

Ces problèmes aggravent non seulement les relations entre les institutions et les communautés, mais ils créent aussi un plus grand fardeau en ce qui concerne la prestation des services pour les organismes communautaires qui disposent de ressources limitées.

Accueil, évaluations et diagnostics

Le profilage racial, les suppositions et les stéréotypes à caractère racial en psychiatrie sont souvent considérés comme des facteurs déterminants dans l’accueil, les évaluations, les diagnostics et les mauvais diagnostics (c’est-à-dire les surévaluations et les sous-estimations diagnostiques). Des traitements non appropriés peuvent être fournis en raison d’étiquettes d’identification erronées (Fernando, 1991; Wilson 1997; Bui, 2002). Parfois, dans certains groupes, il peut y avoir une recherche d’aide ou des interventions reportées inutilement sur de longues périodes. Par exemple, l’utilisation d’instruments culturellement non appropriés par des cliniciens lors de l’accueil et des taux très élevés de diagnostics de schizophrénie chez des membres de communautés racialisées sont des problèmes couramment identifiés par les défenseurs d’une santé mentale antiraciste.

Planification de traitements et traitements

Bien que de nombreux fournisseurs de services de première ligne en santé mentale aient divers antécédents, la question de la sensibilisation aux cultures reste un défi de taille, étant donné le peu d’expérience en formation clinique disponible dans les milieux culturellement diversifiés, le manque d’outils et de normes de compétence rigoureuses, ainsi que les relations inégales et souvent médiocres avec diverses communautés. Parmi ces lacunes, mentionnons les suivantes:

• Personnel non sensible aux réalités culturelles ou raciales.
• Services de traitement souvent non culturellement appropriés ou pertinents.
• Difficulté d’organiser des services de counseling, de thérapie familiale et d’ergothérapie.
• Risques d’une plus grande médication.
• Médication plus souvent administrée par voie intramusculaire.

Promotion de la santé

Pour que des stratégies et des initiatives de promotion de la santé non racistes soient efficaces au sein des communautés racialisées ou autochtones, elles doivent impliquer des membres de ces groupes à chacune de leurs étapes. Les priorités en matière de promotion de la santé doivent être considérées dans le contexte du développement communautaire, favoriser la résilience et la capacité, la promotion de la santé mentale, des partenariats équitables et un leadership local. Cela pose un défi particulier à la plupart des principaux organismes où le racisme n’est pas identifié comme un problème important, où il n’existe pas de processus pour identifier des questions spécifiques de santé mentale dans différentes communautés racialisées et autochtones, et où le racisme n’est pas reconnu comme étant un facteur déterminant de la santé.

Recherche

Il est de plus en plus accepté que la recherche en santé mentale doit être généralement plus inclusive, responsable et pertinente. Elle doit aussi être plus délibérément liée aux besoins cliniques, en général comme dans les cas particuliers reliés au racisme. (Bui, 2002; Fernando, 2003). Au Canada, il existe une piètre recherche tant sur la santé mentale que sur le racisme. Certains défis spécifiques se posent en matière de recherche, dont ceux-ci:

• L’orientation de la recherche est généralement eurocentrique.
• La recherche en santé mentale est souvent axée sur la race, et non sur le racisme.
• Les méthodologies utilisées ne tiennent pas souvent compte des cultures et des effets du racisme.
• Les données sont supposées être « exemptes de valeurs » et « objectives ».
• Les groupes racialisés et les communautés autochtones interviennent peu ou n’interviennent pas dans l’identification des problèmes, la formulation des questions, la conception des instruments, une collaboration significative, le transfert de connaissances ou le renforcement de la capacité.

Combler les écarts dans les services psychiatriques

Voici certaines mesures que le système de santé mentale pour les communautés autochtones et racialisées doit mettre en place pour résoudre les problèmes de disparité dans les services:

• Élaborer une stratégie provinciale essentiellement axée sur l’amélioration des résultats en santé mentale pour les communautés racialisées et autochtones.
• Dans les institutions de santé mentale, mettre davantage l’accent sur des changements organisationnels antiracistes à la fois complets (par exemple, en ressources humaines, favoriser l’égalité dans l’embauche, le travail clinique, les partenariats, l’affectation des ressources, le soutien informatique, etc.), transparents et responsables. Cela inclut des mesures dynamiques d’égalité en matière d’emploi qui ciblent le personnel clinique et les gestionnaires « culturellement compétents » issus de communautés racialisées et autochtones.
• Assurer une surveillance et une évaluation constantes des besoins en santé mentale des personnes les plus vulnérables dans ces communautés, soit les pauvres, les femmes, les jeunes, les enfants et les personnes âgées.
• Préconiser une recherche plus respectueuse, culturellement appropriée, équitable, inclusive, participative (qui regroupe des membres de communautés racialisées et autochtones impliqués à chacune de ses étapes), axée sur le renforcement communautaire et le transfert de nouvelles connaissances, qui résulte en de meilleurs soins de santé mentale pour tous.
• Fournir des soins cliniques compétents et culturellement appropriés qui intègrent:
  des normes non racistes et non oppressives, ainsi qu’une responsabilité à l’égard du rendement clinique;
  l’utilisation d’intervenants qui soutiennent l’interprétation culturelle et améliorent la prestation des services, là où la langue pose un problème;
  l’acceptation de soins complémentaires ou de remplacement comme possibilités légitimes et appropriées qui s’offrent aux patients.

• Fournir des services qui reflètent pleinement les besoins et les attentes de la communauté.
• Établir des stratégies innovatrices de promotion de la santé qui reflètent le besoin d’aborder des problèmes, comme les stigmates et la honte en matière de maladie mentale, qui touchent les groupes racialisés et les communautés autochtones.
• Garantir un accès au moyen de partenariats les plus efficaces qui soient et une collaboration avec des organismes communautaires, des organisations et des intervenants majeurs.
• Affirmer un vigoureux leadership sectoriel en s’opposant au racisme dans les services psychiatriques, les programmes, la recherche et l’élaboration de politiques publiques.
• Instaurer de meilleurs systèmes de promotion de l’intérêt public pour contrer les effets dévastateurs de la pauvreté et du racisme sur la santé mentale de la communauté.
• S’engager à intégrer pleinement et soigneusement les systèmes de santé mentale en tenant compte du vaste éventail de possibilités pour embaucher des membres de communautés racialisées et autochtones.

Droits de la personne, santé mentale et race

Le cadre stratégique de la Commission ontarienne des droits de la personne doit s’assurer que les questions d’accès à des soins de santé et de santé mentale équitables et culturellement appropriés sont clairement identifiées comme étant prioritaires. Une telle politique devrait aborder les préoccupations des individus les plus vulnérables afin d’assurer des soins adéquats et une protection des droits de la personne aux patients institutionnalisés, y compris ceux ayant des problèmes de santé mentale les plus graves. À cet égard, les approches suivantes sont recommandées:

• Les lignes directrices relatives à la prestation des services doivent être rigoureuses et exprimer clairement des attentes reliées à des problèmes comme l’accès aux soins et le savoir-faire culturel dans les soins cliniques. Des normes de savoir-faire culturel doivent être définies.
• Le cadre stratégique pourrait inclure la responsabilité de la prestation de services équitables dans le contexte de la sécurité des patients et de la gestion des risques.
• Ce cadre pourrait aussi examiner comment les leviers stratégiques propres au système assurent une responsabilité significative et une transparence pour les établissements de santé, en abordant le problème du racisme, aussi bien dans la prestation des services que dans la recherche, et en travaillant avec les communautés. Beaucoup de questions pourraient être prises en considération, comme les obligations et les critères relatifs au financement de la recherche, la procédure d’accréditation qui pourrait inclure des paramètres d’égalité et d’antiracisme, une harmonisation des lignes directrices provinciales en matière de financement, etc.
• Finalement, des lignes directrices et des exemples devraient identifier clairement ce qui constitue des soins médiocres et inéquitables, ainsi que des soins excellents (y compris des références et des modèles de pratiques exemplaires) pour fournir aux institutions des attentes et des références claires.

Conclusion

En raison des disparités et de la discrimination raciale qui existent dans les services de santé mentale, un nombre anormalement élevé de membres de groupes racialisés et de populations autochtones aux prises avec des problèmes de santé mentale ne bénéficient pas pleinement des possibilités et de la prospérité dans notre société, pas plus qu’ils n’y contribuent. Des lacunes dans le système de santé mentale, qui pourraient être évitées, nous affectent tous et exigent un accroissement des redevances sociales et économiques.

Bibliographie

1. Across Boundaries. The Healing Journey, Across Boundaries, Toronto, 1996a

2. Across Boundaries. A Guide to Anti-Racist Organizational Change in the Health and Mental Health Sector. Across Boundaries, Toronto, 1997

3. Bui, K. Racism and Mental Health; Jessica Kingsley, London. 2002

4. Building Bridges. Breaking Barriers Access Project, Final Report (pp. 2- 42). Toronto: Centre de toxicomanie et de santé mentale, 2003

5. Cummings, C.M., Robinson. A. M., Lopez, G. E. Perceptions of discrimination, psychosocial functioning and physical symptoms of African American women, 2003, in B. Blair & S.E. Cayleff (Eds), Wings of gauze: Women of colour and the experience of health and illness (pp. 53-67). Detroit, MI; Wayne State University Press.

6. Fernando, S. Mental Health, Race and Culture, Macmillan Press, London, 1991

7. _________ Cultural Diversity, Mental Health and Psychiatry: The Struggle Against Racism, Brunner-Routledge, London, 2003

8. Galabuzi, G.E. Canada’s Creeping Economic Apartheid. CSJ Foundation For Research and Education, Toronto, 2001

9. Hong Fook. Cultural Diversity and Mental Health: Families in Transition, Hong Fook Mental Health Association, Toronto, 2000

10. Kafele, K. Racism and Mental Wellness: African Canadians Reconnecting the Circle. A Community Report, Toronto, non publié, 2003

11. Kirmayer, L. J. Suicide attempts of Canadian Aboriginal peoples. Transcultural Psychiatric Review, 31: 3-45, 1994

12. Kreiger, N. Racial and gender discrimination: Risk factors for high blood pressure. Social Science and Medicine 30:1273–1281, 1990

13. Rapport du groupe canadien chargé d’étudier les problèmes de santé mentale des immigrants et des réfugiés. Puis, la porte s’est ouverte. Santé et Bien-être social Canada / Multiculturalisme et Citoyenneté Canada, Ottawa, 1998

14. Rapport de la Commission royale sur les peuples autochtones, Approvisionnements et Services Canada, Ottawa, 1999

15. Richardson, B. Strangers Devour the Land, Chelsea Green, Post Mills, VT, 1991

16. Surgeon General’s Report Mental Health: A Report of the Surgeon General’s Report, Overview of Risk Factors and Prevention, Department of Health and Human Services, Washington (D. C), 1999

17. Wilson, M. African-Caribbean and African people’s experiences in the UK mental health services. Mental Health Care 1 (3), pp. 88-90, 1997